Marie Chantel Montás
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La República Dominicana logró en menos de dos décadas acercarse a la cobertura universal del Seguro Familiar de Salud (SFS). En 2007, apenas tres de cada diez dominicanos tenían seguro; para diciembre de 2025, el 97.5 % de la población, más de 10.6 millones de personas, estaba afiliada. La expansión se aceleró durante la pandemia: entre agosto y diciembre de 2020, el régimen subsidiado de SeNaSa pasó de 3.9 a 5.8 millones de afiliados. En pocos meses, casi dos millones de personas obtuvieron cobertura.
Pero asegurar a casi toda la población no ha producido una mejora equivalente ni en la protección financiera de los hogares ni en algunos de los principales indicadores de salud. De cada 100 pesos que se gastan en salud en el país, alrededor de 25 todavía salen directamente del bolsillo de las familias. La proporción fue de 29 % en 2019 y de 25.1 % en 2023. Es decir, después de una expansión histórica del aseguramiento, la reducción del gasto de bolsillo ha sido marginal.
Parte de esta contradicción se explica por lo que compra el seguro y por la forma en que lo paga. El sistema dominicano remunera sobre todo consultas, análisis y procedimientos, en lugar de priorizar la prevención, la continuidad del cuidado y los resultados en salud. Cada servicio genera una factura, pero el pago rara vez depende de si el paciente termina más sano. El resultado es un sistema que premia volumen, no necesariamente valor.
Un ejemplo claro es la salud materna. Prácticamente todos los partos ocurren en establecimientos de salud y, aun así, persisten muertes maternas evitables. Según estimaciones del Banco Mundial, la razón de mortalidad materna pasó de 106 muertes por cada 100,000 nacidos vivos en 2016 a 124 en 2023, por encima del promedio latinoamericano. Al mismo tiempo, el 68 % de los nacimientos ocurre por cesárea, y en las clínicas privadas la proporción supera el 90 %, según datos del Registro de Nacidos Vivos del MISPAS. El problema no es la cesárea cuando está médicamente indicada, sino cuando responde a incentivos económicos, ya que esta puede programarse, toma menos tiempo que un parto vaginal y genera mayor remuneración.
Por eso, la siguiente etapa del aseguramiento debe centrarse en compras estratégicas y pagos basados en valor. SeNaSa y las demás aseguradoras podrían financiar la atención materna como un paquete integral que incluya control prenatal, parto, puerperio y atención del recién nacido, con incentivos ligados a resultados concretos. También podrían reducir copagos para medicamentos y servicios de alto valor en enfermedades crónicas, como la hipertensión y la diabetes, y publicar indicadores de calidad de hospitales y clínicas para que las familias puedan comparar.
La Ley 87-01 prometió ampliar la cobertura, y el país lo ha conseguido. Pero la próxima reforma no debe medirse por cuántas personas tienen un carnet de salud, sino por cuánta salud compra cada peso del sistema. El reto ahora es que estar asegurados también signifique estar mejor protegidos y más sanos.
Marie Chantel Montás Ureña es economista de la salud y candidata doctoral (PhD) en Sistemas de Salud y Economía del Desarrollo en la Universidad de Harvard. Se especializa en salud global y utiliza métodos cuasiexperimentales para evaluar políticas y programas que impactan la salud pública, la calidad de la atención sanitaria, y el bienestar de las personas en situación de pobreza. Tiene una maestría en Salud Pública, con concentración en Gestión y Políticas de Salud, de la Universidad de Michigan, y una licenciatura en Economía de la PUCMM, en Santo Domingo. l
