Marie Chantel Montás
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En mi columna anterior mostré que los nacimientos disminuyen 40% durante el fin de semana y que esa caída se concentra en las cesáreas, que bajan 54%, mientras los partos vaginales apenas se reducen 7%. La caída es todavía mayor en las clínicas privadas. Esto sugiere que muchos nacimientos se programan y plantea una pregunta: ¿quién influye más en esa decisión, la mujer o el prestador que organiza la atención?
Muchos lectores señalaron que las mujeres “piden la cesárea”. Eso puede ocurrir, pero los datos disponibles no permiten medirlo directamente. Las encuestas ENDESA y ENHOGAR-MICS registran si el parto fue por cesárea, y esta última también pregunta cuándo se decidió, pero ninguna identifica quién propuso la operación, cuál fue la indicación clínica o si la madre la prefería. Por eso, en lugar de atribuir la elevada tasa nacional a la demanda de las mujeres, podemos buscar indicios indirectos y compararlos con factores relacionados con la oferta.
La educación ofrece un primer indicio, pues si la cesárea fuera principalmente una elección informada de la mujer, podríamos esperar tasas mayores entre quienes tienen más información y capacidad para negociar con su médico. A primera vista, los datos del registro de nacidos vivos del MISPAS parecen apoyar esa hipótesis: entre 2020 y 2025, el 41% de las madres sin escolaridad dio a luz por cesárea, frente al 86% de las universitarias. Pero la educación también está estrechamente relacionada con el lugar del parto, ya que solo el 2% de las madres sin escolaridad da a luz en una clínica privada, mientras que entre las universitarias la proporción llega al 79%. Dentro de cada sector la diferencia casi desaparece, en las clínicas privadas la madre sin escolaridad tiene 87% de cesárea y la universitaria 92%, y en los hospitales públicos 40% y 64%, respectivamente. Al considerar el sector, el seguro, la edad, la nacionalidad, el año y la provincia, la brecha de cesáreas asociada a la educación se cierra y deja de ser estadísticamente distinta de cero.
El lugar donde ocurre el parto, en cambio, mantiene una asociación mucho más fuerte. Dar a luz en una clínica privada está asociado con una probabilidad de cesárea 28 puntos porcentuales mayor, incluso después de considerar esas características. El patrón se repite en prácticamente todo el país. Un ejercicio descriptivo dimensiona el peso de la atención privada: si las mujeres mantuvieran su distribución educativa actual, pero enfrentaran las tasas de cesárea del sector público correspondientes a su nivel educativo, la tasa nacional bajaría de 66% a 53%.
El tipo de seguro parece importar mucho menos, pues tener una ARS privada añade alrededor de 3 puntos porcentuales a la probabilidad de cesárea una vez considerado el lugar del nacimiento. En otras palabras, importa más quién presta la atención que quién paga la factura. Esto es coherente con el momento en que se decide la operación: según la ENHOGAR-MICS, tres de cada cuatro cesáreas se decidieron antes de que comenzara el trabajo de parto, proporción que llega hasta 80% en las clínicas privadas y que también sube con el nivel de ingreso de la madre. Esto no permite saber si cada operación estaba médicamente indicada, pero muestra que una gran parte ocurre dentro de un proceso planificado.
Además, la primera cesárea tiene consecuencias importantes para los embarazos siguientes. En la ENDESA, el 96% de las mujeres cuyo parto anterior había sido por cesárea volvió a tener una, frente al 18% de quienes habían tenido previamente un parto vaginal. Así, una primera cesárea puede determinar en la práctica la vía de los partos posteriores, lo que aumenta la importancia de entender cómo se toma esa decisión inicial.
A esa organización se suma el incentivo económico. En 2024, SeNaSa autorizó en promedio RD$9,507 por cesárea y RD$5,496 por parto normal en el régimen subsidiado, una diferencia de 73%. Igualar las tarifas eliminaría el incentivo directo de pagar más por operar; sin embargo, la experiencia internacional sugiere que el problema no termina allí.
Un parto vaginal puede comenzar a cualquier hora y prolongarse de manera impredecible. Una cesárea programada, en cambio, permite ordenar la agenda médica y concentrar nacimientos en horarios determinados. Esa diferencia puede generar incentivos aun cuando el pago sea igual. Un estudio reciente de 42 millones de nacimientos en Brasil encontró tasas de cesárea de 79% en establecimientos privados con fines de lucro y 51% en hospitales públicos, y atribuyó gran parte de esa brecha al estilo de práctica y no a diferencias entre las madres (Didier et al., 2026). Esto ocurre incluso en un sistema donde el parto vaginal puede remunerar mejor al médico cuando se incluye el seguimiento. En Chile, otro estudio encontró que las cesáreas aumentaron cuando mujeres con seguro público pasaron a parir en clínicas privadas que recibían el mismo pago por ambas vías de parto (de Elejalde y Giolito, 2021). Ambos casos muestran que cambiar los pagos es necesario, pero no suficiente, pues la organización del tiempo médico también importa.
Por eso, la política debe actuar tanto sobre los pagos como sobre la forma en que se organiza la atención, especialmente en el sector privado, donde se concentran las tasas más altas. Además de igualar las tarifas, podrían organizarse equipos médicos por turnos para que acompañar un parto vaginal no dependa de la disponibilidad de un solo médico, fortalecer la participación de la enfermería obstétrica y explorar pagos por episodio completo de atención o esquemas salariales. También deberían auditarse las justificaciones clínicas de las cesáreas programadas y publicarse tasas ajustadas por centro, de modo que las familias puedan comparar y los prestadores conozcan sus resultados.
En conclusión, los datos no permiten saber quién decidió cada cesárea ni por qué, pero sí muestran algo crucial: el sector donde ocurre el parto y la forma en que se organiza la atención influyen más en la decisión de programar una cesárea que la educación de la madre o el tipo de seguro. Igualar los pagos sigue siendo importante, pero también hay que reorganizar la atención para que la estructura del sistema no favorezca la cesárea programada sobre el parto vaginal. En la próxima entrega analizaré las consecuencias para las madres y los recién nacidos.
Marie Chantel Montás Ureña es economista de la salud y candidata doctoral (PhD) en Sistemas de Salud y Economía del Desarrollo en la Universidad de Harvard. Se especializa en salud global y utiliza métodos cuasiexperimentales para evaluar políticas y programas que impactan la salud pública, la calidad de la atención sanitaria, y el bienestar de las personas en situación de pobreza. Tiene una maestría en Salud Pública, con concentración en Gestión y Políticas de Salud, de la Universidad de Michigan, y una licenciatura en Economía de la PUCMM, en Santo Domingo.
