El debate sobre el financiamiento de las enfermedades que demandan el acceso a fármacos especializados en la República Dominicana ha vuelto a la palestra, pero con un enfoque distorsionado. Recientemente, el Director General de la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA) ha emitido pronunciamientos pretendiendo reprochar a los médicos, las clínicas y a las propias Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), por no realizar «compras conjuntas» con el Estado para lograr mayores beneficios en la adquisición de medicamentos.
Este enfoque marcadamente político, populista y además desconocedor de las instituciones establecidas en la Ley 87-01, yerra en el diagnóstico elemental del problema y evade el verdadero debate de fondo.
Si el director de la DIDA conociera la normativa que rige sus funciones sabría que ARSs no pueden comprar materialmente fármacos pues carecen de base legal para ello; estas, por definición jurídica, son entidades financieras de aseguramiento y administración de riesgos, no proveedoras de servicios de salud. Pretender que intervengan en la adquisición de inventarios farmacéuticos vulneraria la prohibición taxativa de la integración vertical que consigna la normativa de seguridad social. Por otro lado, en lo que respecta a las clínicas, estas no son compradoras ni distribuidoras de medicamentos oncológicos o biológicos a gran escala.
Otra de las soluciones mágicas que se sugiere en la retórica populista que aborda la cuestión del alto costo de medicinas es la del llamado al uso masivo de medicamentos genéricos. Sin embargo, este llamado ignora una de las mayores debilidades de nuestra política farmacéutica y regulación sanitaria: ausencia generalizada de estudios de bioequivalencia localmente.
Para que un medicamento genérico sea intercambiable por uno de marca u original debe demostrar científicamente, en un laboratorio de alta complejidad, que posee exactamente la misma tasa de absorción, eficacia y seguridad en el organismo. Frente a patologías críticas como el cáncer, donde la diferencia entre una dosificación efectiva y una ineficaz equivale a la vida o la muerte del paciente, el cuerpo médico dominicano se enfrenta a una seria crisis de desconfianza terapéutica. El médico prefiere prescribir moléculas innovadoras de marcas de prestigio internacional antes que arriesgar el pronóstico de su paciente con copias de bajo costo que carecen de rigor científico. Por lo tanto, cualquier intento estatal de abaratar la factura farmacéutica mediante la imposición de genéricos sin un previo y estricto proceso de bioequivalencia está destinado al rechazo rotundo de las sociedades médicas.
El verdadero nudo gordiano del sistema no radica en quién ejecuta físicamente la orden de compra, sino en quién asume la carga del riesgo financiero. El modelo actual bajo el Plan de Servicio de Salud (PDSS) establece un tope de cobertura anual por afiliado para enfermedades catastróficas. En el caso de tratamiento de oncología moderna, inmunoterapias o enfermedades huérfanas, ese techo financiero se evapora durante los primeros dos o tres meses de tratamiento. Una vez que la cobertura privada se agota, el asegurado queda en un limbo legal y médico.
Es este el punto de quiebre donde se produce el trasvase obligatorio del paciente hacia la Dirección de Acceso a Medicamentos de Alto Costo (DAMAC) del Ministerio de Salud Pública. Las estadísticas oficiales revelan que un porcentaje mayoritario de los beneficiarios del programa estatal de Alto Costo pertenece al Régimen Contributivo, es decir, son ciudadanos que cotizan mensualmente a una ARS privada. Al carecer el sistema de un mecanismo ágil de compensación o facturación interinstitucional, el presupuesto del Estado dominicano termina subsidiando inversamente al sector asegurador privado, absorbiendo desde cero los costos millonarios de pacientes cuyos seguros ya recaudaron su per cápita correspondiente.
Conscientes de que los parches mediáticos no solucionan la fuga de fondos públicos ni el desamparo del afiliado, el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) y la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) han redireccionado el debate técnico a través de normativas estratégicas, entre la que destaca la Resolución 624-02. La pieza angular de esta reforma es la propuesta de creación del Fondo de Medicamentos de Alto Costo (FOMAC).
El diseño del FOMAC plantea la creación de una cuenta especializada y capitalizable dentro del Seguro Familiar de Salud, administrada de forma separada por la Tesorería de la Seguridad Social (TSS). La propuesta inicial de la SISALRIL contempla estructurar este fondo para financiar alrededor de 13 medicamentos de alto impacto financiero, dirigido a tratamientos prioritarios de cáncer (incluyendo oncología infantil), artritis reumatoide, esclerosis múltiple y atrofia muscular espinal.
Bajo este esquema, los recursos se transferirían al Ministerio de Salud para que el Estado, utilizando su innegable poder de negociación internacional, a través de mecanismos como PROMESE/CAL, adquiera las moléculas de marca a precios preferenciales por volumen. El rol del FOMAC sería reembolsar económicamente al Estado el costo neto del fármaco, garantizando la sostenibilidad financiera pública sin alterar los canales logísticos de dispensación regulada que hoy sostienen las redes de farmacias habilitadas.
La viabilidad del FOMAC, sin embargo, no depende de la lógica médica, sino de un intrincado pulso de intereses económicos. El gremio de las ARS privadas mantiene una férrea resistencia ante la redistribución de la cápita mensual que plantea la propuesta de la SISALRIL. Los aseguradores argumentan que desviar una fracción fija de sus ingresos hacia este fondo común indexado por la TSS afectaría gravemente su siniestralidad y sostenibilidad operativa.
Este tipo de tensiones no es nuevo en el sector ya bajo el esquema de la resolución 624-02, cuando se intentaron aplicar ajustes al per cápita, gremios del sector asegurador llegaron a recurrir al Tribunal Superior Administrativo (TSA). La puja actual por la gobernanza del fondo, quién fiscaliza las auditorias y quién autoriza los desembolsos millonarios a PROMESE/CAL, mantiene la propuesta en un limbo donde el interés comercial del sector asegurador colisiona frontalmente con el derecho a la salud del afiliado catastrófico.
El nudo jurídico que mantiene engavetado este fondo es la naturaleza del CNSS y su controvertido mecanismo de voto tripartito. Concebido originalmente en la Ley 87-01 para «garantizar» el equilibrio entre gobierno, el sector empleador y el sector laboral, este esquema se ha convertido en una camisa de fuerza, pues al requerirse un consenso unánime, basta con que el sector empresarial o los representantes de los intereses corporativos de las ARSs ejerzan un veto cruzado en las comisiones técnicas para sepultar cualquier reingeniería estructural. Superar el secuestro político del CNSS es la primera gran reforma que el país necesita en materia de seguridad social. De lo contrario, cualquier propuesta de esquema de riesgo solidario seguiría naufragando en comisiones, mientras el programa de Alto Costo del Estado continúa asfixiado presupuestariamente y los pacientes siguen desamparados.
Si la República Dominicana desea implementar un modelo de salud maduro, la referencia pertinente en la región de Las Américas es el Fondo Nacional de Recursos (FNR) de Uruguay. Un sistema que resolvió con éxito las tensiones entre el aseguramiento privado y el rol rector del Estado.
El FNR uruguayo, creado por la ley como persona jurídica no estatal con patrimonio propio, opera de manera autónoma, técnica y completamente despolitizada. Su gobernanza está blindada contra los vaivenes electorales o el clientelismo de los gobiernos de turno, gracias a una junta directiva donde conviven, en igualdad de condiciones, el Ministerio de Salud, el Ministerio de Economía, los prestadores públicos y privados.
Cuando un afiliado desarrolla una enfermedad catastrófica, el financiamiento se desplaza automáticamente al FNR, que cuenta con un fondo universal nutrido por una retención obligatoria de todas las cotizaciones del país. El FNR compra los medicamentos originales o los genéricos internacionalmente bioequivalentes a gran escala, y los distribuye a través de las farmacias institucionales donde el paciente recibe atención médica. El paciente sigue en su entorno privado, el Estado negocia el precio a nivel global, y el fondo autónomo paga la factura. Nadie lucra con la tragedia del paciente y nadie incurre en integración vertical.
El acceso a medicamentos de alto costo para los pacientes dominicanos más vulnerables no se va a solucionar mediante discursos populistas que confunden el rol de un financiador con el de un distribuidor de farmacia. Continuar dilatando las reformas de fondo bajo excusa de imponer parches normativos a las ARSs solo perpetúa el desabastecimiento crónico y el gasto de bolsillo de las familias dominicanas. Nuestro país requiere con urgencia una reforma estructural profunda: la creación del FOMAC de la SISALRIL como esquema de riesgo único e independiente, coordinado con una estricta política de bioequivalencia que devuelva la certeza científica al acto médico.
Salir de este laberinto sanitario exige abandonar la demagogia de coyuntura y apostar por un diseño técnico institucional de cara al futuro.
