Para cualquier ciudadano en la República Dominicana, enfrentar una enfermedad, por leve que sea, se convierte de inmediato en un laberinto costoso, burocrático y profundamente angustiante. Si un padre de familia le aqueja un dolor de cabeza persistente, su primer impulso no es buscar un médico de cabecera, es intentar conseguir una cita directamente con un neurólogo en una gran plaza de la salud o en una clínica privada de renombre. Si un niño presenta un cuadro febril a mitad de noche, los padres saturaran las salas de emergencia de los hospitales de tercer nivel o las urgencias de los centros médicos de alta complejidad.
El resultado de esta dinámica es crónico y predecible: largas horas de espera en salas de urgencias desbordadas, un gasto de bolsillo asfixiante debido a copagos excesivos y un sistema de salud general que, tanto en el sector público como privado, vive al borde del colapso operativo y de la quiebra financiera. El ciudadano común siente que el sistema le falla, mientras que los administradores del Estado y los empresarios de la salud se quejan constantemente de que los recursos nunca son suficientes.
La gran paradoja y la ironía más dolorosa de nuestro escenario sanitario es que la solución estructural a esta crisis sistémica está escrita, debatida, aprobada y convertida en ley de la República desde hace más de dos décadas. Las leyes 42-01 (General de Salud) y 87-01 (que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social), complementadas años más tarde por la Ley 123-15 (que separó de forma definitiva las funciones del Ministerio de Salud Pública como órgano rector y el Servicio Nacional de Salud como prestador de servicios), ordenaron explícitamente la articulación de un sistema de salud organizado y jerarquizado por niveles de complejidad.
Incluso, en el año 2014, una resolución del Ministerio de Salud Pública instituyó y definió con total claridad conceptual el Modelo de Atención basado en la Estrategia de Atención Primaria (APS) y las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS).
Desde el punto de vista estrictamente técnico y de planificación de escritorio, el trabajo difícil ya está hecho. En los archivos de las instituciones estatales descansan los levantamientos epidemiológicos, los planos arquitectónicos estandarizados de los centros, el cálculo matemático del total de Unidades de Atención Primaria (UNAP) necesarias para cubrir cada sector sociodemográfico del territorio nacional, el diseño exacto de los Centros Diagnósticos que deben dar soporte a cada grupo de UNAP, y el mapa de conectividad con redes complementarias indispensables como las Farmacias del Pueblo de Promese/CAL y el sistema nacional de ambulancias y emergencias.
Entonces, si los planos están listos, las necesidades cuantificadas y el marco legal lo ordena con carácter obligatorio, ¿por qué los gobiernos y las autoridades de salud pública siguen entrampados en este proceso de implementación? La respuesta no radica en la falta de herramientas técnicas ni de la escasez de diagnósticos institucionales. El verdadero problema es una parálisis combinada por el temor político a romper el statu quo, la resistencia de los sectores comerciales que lucran con el desorden actual y la ausencia de una directriz ejecutiva valiente que ordene las reglas del juego de una vez por todas.
El primer gran obstáculo que mantiene paralizado el desarrollo del sistema es un prejuicio cultural profundamente arraigado, que lamentablemente ha sido alimentado y perpetuado por la propia inacción del Estado dominicano. Durante años, la narrativa pública y la práctica gubernamental han vendido la falsa idea de que el Primer Nivel de Atención es una especie de «consultorio periférico, precario y de caridad», diseñado exclusivamente para personas de escasos recursos pertenecientes al Régimen Subsidiado. Este es un error garrafal que destruye cualquier intento de sostenibilidad financiera y social.
Es imperativo que las autoridades y la población entiendan la diferencia fundamental: Atención Primaria en Salud (APS) no es un nivel de pobreza, ni una canasta básica recortada para quienes no pueden pagar. Es una estrategia política e intersectorial de inteligencia sanitaria. Por su parte, el Primer Nivel de Atención es la estructura física, clínica y asistencial concreta que sirve de puerta de entrada obligatoria, ordenada, equitativa y digna al sistema de salud para todos los ciudadanos del país, sin importar si su carné de seguro es subsidiado por el Estado o contributivo de la más alta categoría privada.
El Primer Nivel de Atención es el entorno donde un Médico de Familia y/o cualesquiera otros especialistas, que de acuerdo con el perfil epidemiológico de la comunidad lo demande, y un equipo de salud comunitaria, que conoce de primera mano el historial del paciente, su entorno social, determinantes de vida y la realidad de sus hijos, tiene la capacidad técnica de resolver entre el 70% al 80% de las patologías cotidianas. Hablamos de la detección oportuna y el control estricto de la hipertensión arterial, el manejo metabólico de la diabetes, el control prenatal riguroso para disminuir la alarmante mortalidad materna e infantil del país, las inmunizaciones y la atención de cuadros infecciosos o respiratorios agudos, pero de baja complejidad.
Al no implementar de forma efectiva esta puerta de entrada común, el Estado dominicano está permitiendo que el sistema funciones al revés. Al permitir que el paciente salte directamente al tercer nivel de atención para resolver problemas sencillos, se saturan las subespecialidades, se encarecen los costos por el uso innecesario de alta tecnología para diagnósticos básicos y se precariza la atención del paciente que realmente se encuentra en un estado de gravedad crítica. El desorden actual prioriza la enfermedad y castiga la prevención.
Para que la sociedad dominicana en su conjunto, desde el trabajador de a pie hasta la clase media y alta, respete, confíe y utilice el Primer Nivel de Atención, este tiene que demostrar una alta capacidad resolutiva. Es una utopía pensar que los ciudadanos van a acudir voluntariamente a un centro de salud comunitario si la percepción pública es que allí no hay energía eléctrica constante, faltan insumos más elementales, profesionales idóneos, las citas se postergan indefinidamente o no se cuenta con medicamentos tan básicos como una aspirina o un antihipertensivo.
La directriz fundamental para el presupuesto público en salud debe dar un giro de 180 grados: el foco de la inversión estatal no debe seguir centrado en la construcción de megaproyectos hospitalarios de alta complejidad arquitectónica y millonarios contratos de mantenimiento, sino dotar de verdadero músculo operativo, tecnológico y financiero a la red periférica que ya está diseñada en los papeles del Ministerio de Salud Pública y el Servicio Nacional de Salud.
Uno de los errores más graves del modelo actual de las UNAP en el sector público es su dependencia crónica del «médico pasante». Este es un profesional general que, por mandato legal, ocupa la plaza durante un año y luego se marcha para continuar con su especialización. Esto destruye por completo el principio de continuidad de la atención y la creación de un vínculo de confianza con la comunidad. La directriz exige sustituir progresivamente este modelo transitorio por plazas fijas y estables para Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Debe contemplarse un salario competitivo, con incentivos por desempeño y radicación geográfica. El Primer Nivel de Atención ha de transformase en un destino codiciado, con prestigio académico y estabilidad económica, y dejar de ser visto como castigo temporal de pasantía. El CMD debe entender que la creación de miles de plazas estables para médicos de familia dignifica la profesión médica y expande el mercado laboral formal.
Es imprescindible contar con equipamiento operativo y capacidad diagnóstica descentralizada. Una UNAP no puede operar de forma aislada, su nivel de resolución clínica depende directamente de su conectividad logística de los Centros Diagnóstico de su área de influencia. La directriz de inversión debe garantizar que cada grupo de UNAP cuente con un centro diagnóstico de referencia perfectamente equipado con laboratorios automatizados básicos, equipo de la radiología digital, sonografía y mamografía. El flujo debe ser inmediato: el ciudadano acude a una UNAP, el médico familiar ordena los análisis y el sistema le agenda automáticamente la cita para ese mismo día o el siguiente en el centro correspondiente de su propia zona geográfica. De igual manera, las Farmacias del Pueblo deben funcionar bajo un esquema integrado de inventario automatizado que garantice una disponibilidad del 100% de los medicamentos esenciales para enfermedades crónicas. Si el paciente del primer nivel no sale de su consulta con su tratamiento mensual asegurado y gratuito (o cubierto por su seguro), la estrategia fracasa rotundamente.
El verdadero fantasma político que ha paralizado a las sucesivas administraciones de salud en la República Dominicana es el temor para implantar la Atención Primaria dentro del Régimen Contributivo. Históricamente, las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) privadas, los gremios de propietarios de clínicas privadas y las sociedades de médicos especialistas han visto la obligatoriedad del primer nivel como una amenaza potencial a sus márgenes de ganancia o a la libre empresa. Por otro lado, existe el mito político de que el trabajador dominicano que aporta mensualmente de su salario para tener un seguro de salud privado va a protestar en las calles si el sistema le «prohíbe» o le limita el acceso directo al subespecialista de su preferencia.
Para desatar este nudo gordiano que mantiene entrampado el desarrollo de la ley 87-01, la directriz no debe basarse en la confrontación ideológica ni en la exclusión del sector privado del esquema de atención primaria. Al contrario, la solución pasa, a mi entender, por una estrategia pragmática de ganancia compartida y regulación inteligente, utilizando los mecanismos de supervisión de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL).
Primer Nivel de Atención Intra Clínica: Excluir a las grandes clínicas privadas del país o pretender que el afiliado del régimen contributivo asista únicamente a las UNAP del sector público es inviable. La estrategia correcta es permitir e incentivar que las clínicas privadas de segundo y tercer nivel desarrollen, dentro de sus propias estructuras o redes periféricas, sus propios centros de atención primaria. De este modo, la clínica privada no pierde al paciente, sino que reestructura la forma en que lo recibe y lo procesa. Esto desarma la resistencia comercial de la Asociación Nacional de Clínicas Privadas (ANDECLIP) y aprovecha la enorme capacidad instalada del sector privado.
La condición obligatoria innegociable, como regla de oro, es que, aun estando dentro de la misma clínica privada de alta complejidad, para que un paciente reciba cobertura financiera de su ARS para consultar a un subespecialista debe haber sido evaluado por el médico familiar o médico internista del primer nivel de ese centro. El acceso directo por capricho o autodiagnóstico del usuario queda restringido dentro del catálogo de cobertura estándar.
Desde luego, debe existir una estricta supervisión y control, ya que existe un riesgo inherente en este modelo: que las clínicas privadas conviertan su área de primer nivel de atención en una «fábrica automatizada» de referimientos innecesarios con el único objetivo de inflar la facturación y transferir rápidamente al paciente hacia los costosos servicios de subespecialidad. Para evitar este fraude al sistema la SISALRIL, en coordinación con las ARS, debe establecer auditorias clínicas y perfiles epidemiológicos automatizados. Se deben definir tasas estándar de resolución para el primer nivel (por ejemplo, un centro de atención primaria privado debe ser capaz de resolver de forma interna al menos el 70% de las consultas que recibe). Si las auditorias electrónicas detectan que un centro privado refiere un porcentaje fuera del rango esperado a subespecialidades, la SISALRIL aplicará penalizaciones financieras severas e incluso la suspensión temporal del código de prestador para ese rango de cobertura. La auditoría médica pasará de ser un mero trámite de glosa de factura a una herramienta de control de calidad clínica.
Es importante una educación conductual del paciente a través del bolsillo, ya que el comportamiento del usuario de servicios de salud dominicano responde de manera inmediata a los estímulos económicos. El sistema debe estructurarse bajo un esquema financiero binario y claro. Si el afiliado respeta la ruta lógica del sistema y acude en primera instancia a su médico familiar asignado en su red, su copago debe ser absolutamente Cero. La consulta, los análisis de laboratorio básicos y los fármacos recetados en esa fase deben estar totalmente cubiertos por la cápita del seguro. Ahora bien, si por una decisión estrictamente personal el afiliado decide acudir directamente al subespecialista sin el referimiento digital de su médico de familia, el sistema no se lo prohíbe de forma autoritaria, pero lo penalizará económicamente con un copago de un porcentaje alto del valor total de la consulta y de los estudios diagnósticos derivados. Cuando el bolsillo del ciudadano se ve impactado de forma directa, la cultura del autodiagnóstico y del desorden de la atención se corrige en cuestión de meses.
Los médicos subespecialistas dominicanos suelen temer que la implementación de la atención primaria disminuya drásticamente su volumen de pacientes y sus ingresos. Esta es una lectura errónea de la economía de la salud. En el modelo ordenado que proponemos, el subespecialista se libera de la pesada carga de atender casos rutinarios, sencillos o banales que consumen su tiempo y que bien pueden ser manejados por la medicina familiar. Al recibir únicamente pacientes previamente depurados, bien estudiados, con laboratorios básicos listos y que presentan patologías de alta complejidad que justifican sus años de formación avanzada, el subespecialista puede elevar el valor de sus honorarios por consulta compleja y optimizar el rendimiento de su práctica privada. Gana el paciente en calidad de atención, gana el médico de familia en relevancia clínica, y gana el subespecialista en eficiencia científica.
